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各種様式ダウンロード
指定申請関係様式ダウンロード(事業者向け)

介護保険 各種様式ダウンロード

印刷用ページを表示する更新日:2023年11月21日更新

利用者向け 各種様式ダウンロード

要介護認定申請

要介護認定申請書 [PDFファイル/94KB](申請者欄の電話番号は日中の連絡先をご記入ください)
要介護認定申請書 取下げ申出書 [PDFファイル/78KB]

 ●新型コロナウイルス感染症にかかる要介護認定の臨時的取扱いについて

負担限度額認定申請(食費・居住費の減額)

負担限度額認定申請書 [PDFファイル/128KB]
同意書 [PDFファイル/81KB]

福祉用具購入

福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/90KB] [Excelファイル/46KB] 

在宅福祉

家族介護支援事業のしおり [PDFファイル/422KB]

在宅ねたきり高齢者・障がい者紙おむつ給付申請書 [PDFファイル/133KB]
在宅ねたきり高齢者・障がい者紙おむつ給付申請書の記入のしかた [PDFファイル/226KB]
紙おむつ種類一覧表 [PDFファイル/401KB]

  
在宅ねたきり高齢者・障がい者介護慰労金 支給申請書 [PDFファイル/126KB]
在宅ねたきり高齢者・障がい者介護慰労金 支給申請書の記入のしかた [PDFファイル/251KB]
在宅ねたきり高齢者・障がい者介護慰労金 受給権消滅届 [PDFファイル/72KB]


寝具乾燥消毒サービス事業 申請書 [PDFファイル/104KB]
寝具乾燥消毒サービス事業 申請書の記入のしかた [PDFファイル/196KB]
寝具乾燥消毒サービス事業 異動届 [PDFファイル/71KB]

介護保険被保険者証等 再交付

介護保険 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/52KB]
委任状 [PDFファイル/40KB] 申請者が本人・家族以外の場合必要です。

介護保険 郵便物転送申請

介護保険 郵便物転送(転送解除)申請書 [PDFファイル/80KB] [Excelファイル/42KB]

事業者向け 各種様式ダウンロード

住宅改修

 ●住宅改修の手続きについて

ケアプラン作成

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/76KB] [Excelファイル/24KB]  
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 【小規模多機能型】 [PDFファイル/99KB] [Excelファイル/26KB]  
暫定居宅サービス計画作成が必要な理由書 [PDFファイル/60KB]  [Wordファイル/30KB] 

要介護・要支援認定関係資料 外部提供について [PDFファイル/443KB]
要介護・要支援認定関係資料 外部提供申請書(介護) [PDFファイル/56KB]    [Excelファイル/36KB]
要介護・要支援認定関係資料 外部提供申請書(予防・総合事業) [PDFファイル/105KB]   [Excelファイル/37KB]

短期入所サービス利用予定届出書 [PDFファイル/64KB] [Excelファイル/51KB]

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多い居宅サービス計画の届出について

軽度者の福祉用具貸与にかかる確認申請書 [PDFファイル/104KB] [Excelファイル/46KB]

事故報告 

事故報告書 [Excelファイル/38KB]
事故報告書(記載例) [Excelファイル/36KB]

請求事務

通常過誤依頼書 [PDFファイル/93KB]  [Excelファイル/45KB] (毎月15日〆) 
同月過誤依頼書 [PDFファイル/92KB]  [Excelファイル/45KB] (毎月5日〆)
過誤コード表 [PDFファイル/70KB]  

入所・退所

介護保険施設 入所・退所連絡票(一覧) [PDFファイル/45KB]  [Excelファイル/35KB] 
介護保険施設 入所・退所連絡票(単票) [PDFファイル/48KB]  [Excelファイル/35KB]
認知症対応型共同生活介護 入居・退居連絡票 [PDFファイル/46KB]  [Excelファイル/50KB]

総合事業

 ●総合事業のサービスコード単位

 

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