介護保険　各種様式ダウンロード

利用者向け　各種様式ダウンロード

要介護認定申請

介護認定申請を希望するかたは、以下の要介護認定申請書と申請確認票をご提出ください。

令和８年４月１日申請受付から、要介護認定申請書等の様式が変わります。

　介護情報基盤に格納される被保険者の要介護情報等を介護事業所等の関係者が閲覧するためには、被保険者の「包括同意」と「本人確認」が必要です。

「包括同意」は、令和８年４月１日以降の要介護認定申請時に使用する申請書に設ける同意欄で同意をいただきます。

　つきましては、要介護認定申請書の同意事項の内容が変更となります。

　坂出市では、令和１０年３月３０日より運用開始を予定している介護情報基盤に対応できるよう、被保険者の要介護・要支援認定にかかる情報等を介護情報基盤経由で電子的に提示する旨が追加されています。

　介護情報基盤については以下のホームページをご確認ください。

・介護情報基盤について（厚生労働省）＜外部リンク＞

・介護情報基盤ポータル＜外部リンク＞

　旧様式（令和８年３月３１日までの様式）で申請をした場合、受付は可能ですが同意事項に「包括同意」を含んでいないため、同意事項に署名があったとしても、介護情報基盤での閲覧は不可となります。そのため、令和８年４月１日以降に申請する際は、原則、新様式にてご申請ください。

※旧様式で申請をいただいた場合、差し替え等をお願いする場合がございます。

〇令和８年３月３１日までの申請書様式

　（新規・更新用）　　​介護保険　要介護・要支援（更新）認定申請書 [Excelファイル/22KB]　 [PDFファイル/108KB]

　（介護度の見直し用）​介護保険　要介護・要支援区分変更申請書 [Excelファイル/21KB]　 [PDFファイル/97KB]

〇令和８年４月１日以降の申請書様式

　（新規・更新用）​　　介護保険　要介護・要支援（更新）認定申請書（R8.4～） [Wordファイル/28KB]　 [PDFファイル/144KB]

　（介護度の見直し用）介護保険　要介護・要支援区分変更申請書(R8.4～) [Wordファイル/21KB]　 [PDFファイル/132KB]

 

〇要介護認定申請書と併せて提出するもの

　　・申請確認票 （新規申請用）[Wordファイル]　・申請確認票（更新・区変用） [Wordファイル/23KB]

※認定申請書の提出時に添付をお願いします。認定更新申請で、本人・家族、親族（後見人等も含む）以外のものが代行で手続きを行う場合は、申請確認票の添付を省略しても構いません。

・申請書（記入例） [Excelファイル/228KB]　・申請確認票（新規申請用）（記入例）　・申請確認票（更新・区変用）（記入例） [Wordファイル/23KB]

〇申請中の認定申請を取り下げたい場合
要介護認定申請書　取下げ申出書 [PDFファイル/78KB]　

負担限度額認定申請（食費・居住費の減額）

負担限度額認定申請書【令和７年８月１日から】 [PDFファイル/129KB]
同意書 [PDFファイル／81KB]

福祉用具購入

福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/90KB]　 [Excelファイル/46KB]　

在宅福祉

家族介護支援事業のしおり [PDFファイル/422KB]

在宅ねたきり高齢者・障がい者紙おむつ給付申請書 [PDFファイル/132KB]
在宅ねたきり高齢者・障がい者紙おむつ給付申請書　【記入のしかた】 [PDFファイル/257KB]
紙おむつ種類一覧表 [PDFファイル/382KB]

　　
在宅ねたきり高齢者・障がい者介護慰労金　支給申請書 [PDFファイル/127KB]
在宅ねたきり高齢者・障がい者介護慰労金　支給申請書　【記入のしかた】 [PDFファイル/283KB]
在宅ねたきり高齢者・障がい者介護慰労金　受給権消滅届 [PDFファイル/72KB]

寝具乾燥消毒サービス事業　申請書 [PDFファイル/99KB]
寝具乾燥消毒サービス事業　申請書　【記入のしかた】 [PDFファイル/211KB]
寝具乾燥消毒サービス事業　異動届 [PDFファイル/70KB]

介護保険被保険者証等　再交付

介護保険　被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/52KB]
委任状 [PDFファイル/40KB]　申請者が本人・家族以外の場合必要です。

介護保険　郵便物転送申請

介護保険　郵便物転送（転送解除）申請書 [PDFファイル/96KB]　　 [Excelファイル/48KB]

事業者向け　各種様式ダウンロード

住宅改修

　●住宅改修の手続きについて

ケアプラン作成

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル/103KB] 　 [Excelファイル/98KB]　
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　【小規模多機能型】 [PDFファイル/123KB] 　 [Excelファイル/101KB]
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル/108KB]　 [Excelファイル/101KB]
暫定居宅サービス計画作成が必要な理由書 [PDFファイル/60KB]　 [Wordファイル/30KB]　

要介護・要支援認定関係資料　外部提供について [PDFファイル/432KB]
要介護・要支援認定関係資料　提供申請書 [PDFファイル/101KB]　 [Excelファイル/40KB]

短期入所サービス利用予定届出書 [PDFファイル/64KB]　 [Excelファイル/51KB]
軽度者の福祉用具貸与にかかる確認申請書 [PDFファイル/168KB]　 [Excelファイル/65KB]

　●訪問介護（生活援助中心型）の回数が多い居宅サービス計画の届出について

事故報告　

事故報告書 [Excelファイル/38KB]
事故報告書（記載例） [Excelファイル/36KB]

請求事務

通常過誤依頼書 [PDFファイル/93KB]　 [Excelファイル/45KB]　（毎月１５日〆）　
同月過誤依頼書 [PDFファイル/92KB]　 [Excelファイル/45KB]　（毎月５日〆）
過誤コード表 [PDFファイル／70KB]　　

 

【提出方法】

・電子申請(logoフォーム）＜外部リンク＞ 、郵送 または 窓口

入所・退所

介護保険施設　入所・退所連絡票（一覧） [PDFファイル/45KB]　 [Excelファイル/35KB]　
介護保険施設　入所・退所連絡票（単票） [PDFファイル/48KB]　 [Excelファイル/35KB]
認知症対応型共同生活介護　入居・退居連絡票 [PDFファイル/46KB]　 [Excelファイル/50KB]

• 介護保険住所地特例入所（居）・退所（居）連絡票　については専用ページから取得できます。

総合事業

　●総合事業のサービスコード単位