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指定申請関係様式ダウンロード(事業者向け)

指定申請等様式(居宅介護支援)

印刷用ページを表示する更新日:2022年4月1日更新

居宅介護支援

1.指定申請書【様式第1号】 [Excelファイル/15KB]
2.変更届出書【様式第2号】 [Excelファイル/16KB]
※ 変更届に係る添付書類一覧 [PDFファイル/287KB]
3.廃止・休止・再開届出書【様式第3号】 [Excelファイル/15KB]
4.指定更新申請書【様式第4号】 [Excelファイル/15KB]
 
● 付表 事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/17KB]
※ 指定申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル/15KB]
参考様式
(1) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/104KB]
(2) 事業所の平面図 [Excelファイル/15KB]
(3) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/21KB]
(4-1) 欠格事由に該当しない旨の誓約書(予防無) [Excelファイル/16KB]
(4-2) 欠格事由に該当しない旨の誓約書(予防有) [Excelファイル/17KB]
(5) 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/14KB]
別 紙
(1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/47KB]
(2) 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 [Excelファイル/21KB]
(3) 特定事業所加算(A)に係る届出書 [Excelファイル/19KB]
(4) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/44KB]
(5) 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 [Excelファイル/18KB]

特定事業所集中減算の届出

実地指導提出書類について

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