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指定申請関係様式ダウンロード(事業者向け)

指定申請等様式(介護予防・日常生活支援総合事業)

印刷用ページを表示する更新日:2021年5月13日更新

介護予防・日常生活支援総合事業

1. 指定(更新)申請書【様式第1号】 [Excelファイル/21KB]
2. 変更届出書【様式第3号】 [Excelファイル/16KB]
 ※ 変更届出書に係る提出書類一覧 [Excelファイル/13KB]
3. 廃止・休止・再開届出書【様式第4号】 [Excelファイル/15KB]
 
● 付表1(介護予防訪問介護相当)の指定に係る記載事項 [Excelファイル/16KB]
● 付表2(介護予防通所介護相当)の指定に係る記載事項 [Excelファイル/18KB]
※ 指定申請に係る提出書類一覧 [Excelファイル/14KB]
参考様式
(1) 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/20KB]
(2) サービス提供責任者の経歴書 [Excelファイル/15KB]
(3) 事業所の平面図 [Excelファイル/15KB]
(4) 事業所の設備等に係る項目一覧 [Excelファイル/14KB]
(5) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/21KB]
(6) 指定基準を満たす旨の誓約書 [Excelファイル/17KB]
加算等算定関係様式
(1)  介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/19KB]
(2) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/137KB]
(3) 割引率 [Excelファイル/22KB]
(4) サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル/18KB]
(5) サービス提供体制強化計算書 [Excelファイル/156KB]
(6) サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 [Excelファイル/36KB]
(7) 運動器機能向上体制に係る届出書 [Excelファイル/15KB]
(8) 栄養マネジメント・改善体制に係る届出書 [Excelファイル/14KB]
(9) 口腔機能向上体制に係る届出書 [Excelファイル/14KB]
(10)  選択的サービス複数実施加算に係る届出書 [Excelファイル/93KB]

サービスコード単位