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指定申請関係様式ダウンロード(事業者向け)

指定申請等様式(介護予防・日常生活支援総合事業)

印刷用ページを表示する更新日:2024年9月21日更新

介護予防・日常生活支援総合事業

指定申請等様式

令和6年4月1日より、介護サービス事業所の各種申請届出様式は、厚生労働省が提示している全国統一の様式に変更されました。

★令和6年10月より電子申請届出システムの運用を開始します。詳細は、以下のページからご確認ください。

介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の運用開始について

なお、通所型サービスCは対象外です。窓口または郵送にてご提出ください。

 
指定申請書に関する様式および付表
新規指定申請書 [Excelファイル/34KB]
指定更新申請書 [Excelファイル/30KB]
変更届出書 [Excelファイル/23KB]
再開届出書 [Excelファイル/21KB]
廃止・休止届出書 [Excelファイル/24KB]
付表 通所介護相当サービス [Excelファイル/50KB]
付表 訪問介護相当サービス [Excelファイル/30KB]
付表 通所型サービスC [Excelファイル/21KB]
新規指定・更新指定に関するチェックリスト [PDFファイル/112KB] ※相当サービス用
通所型サービスC専用)新規指定・更新指定に関するチェックリスト [PDFファイル/168KB]
(参考)変更届への標準添付書類一覧 [Excelファイル/24KB]※1
※1 通所介護相当サービス、訪問介護相当サービス、通所型サービスC共通のものとなります。
 
指定に関する添付資料
従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(訪問型) [Excelファイル/106KB]
従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(通所型) [Excelファイル/304KB]
平面図 [Excelファイル/13KB]
設備等一覧表 [Excelファイル/14KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB]
サービス提供責任者の経歴書(※訪問型のみ) [Excelファイル/15KB]
誓約書 [Excelファイル/14KB]
通所型サービスC事業計画書 [Excelファイル/13KB]

なお、上記の様式は、厚生労働省のホームページからも様式はダウンロード可能です。

※サービス提供責任者の経歴書は除く。

・厚生労働省<ホームページ>

https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html<外部リンク>

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係書類

サービスコード単位

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