指定申請等様式（介護予防・日常生活支援総合事業）
印刷用ページを表示する更新日：2024年9月21日更新
介護予防・日常生活支援総合事業
指定申請等様式
令和6年4月1日より、介護サービス事業所の各種申請届出様式は、厚生労働省が提示している全国統一の様式に変更されました。
★令和6年10月より電子申請届出システムの運用を開始します。詳細は、以下のページからご確認ください。
介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の運用開始について
なお、通所型サービスCは対象外です。窓口または郵送にてご提出ください。
| 指定申請書に関する様式および付表 |
|---|
| 〇新規指定申請書 [Excelファイル/34KB] |
| 〇指定更新申請書 [Excelファイル/30KB] |
| 〇変更届出書 [Excelファイル/23KB] |
| 〇再開届出書 [Excelファイル/21KB] |
| 〇廃止・休止届出書 [Excelファイル/24KB] |
| ・付表 通所介護相当サービス [Excelファイル/50KB] |
| ・付表 訪問介護相当サービス [Excelファイル/30KB] |
| ・付表 通所型サービスC [Excelファイル/21KB] |
| 新規指定・更新指定に関するチェックリスト [PDFファイル/112KB] ※相当サービス用 |
| 通所型サービスC専用）新規指定・更新指定に関するチェックリスト [PDFファイル/168KB] |
| （参考）変更届への標準添付書類一覧 [Excelファイル/24KB]※1 |
| ※1 通所介護相当サービス、訪問介護相当サービス、通所型サービスC共通のものとなります。 |
なお、上記の様式は、厚生労働省のホームページからも様式はダウンロード可能です。
※サービス提供責任者の経歴書は除く。
・厚生労働省＜ホームページ＞
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係書類
〇通常の加算等の算定開始時期
15日までに提出 → 翌月から算定可能
16日以降に提出 → 翌々月から算定可能
サービスコード単位
＜外部リンク＞
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