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● 付表4 事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/19KB] |
※ 指定申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル/15KB] |
参考様式 |
(1) 管理者の経歴 [Excelファイル/12KB] |
(2) 管理者・計画作成担当者 実務経験証明書 [Excelファイル/16KB] |
(3-1) 欠格事由に該当しない旨の誓約書(予防無) [Excelファイル/16KB]] |
(3-2) 欠格事由に該当しない旨の誓約書(予防有) [Excelファイル/18KB] |
(4) 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/15KB] |
(5) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/218KB] |
別 紙 |
(1) 医療連携体制加算及び看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル/43KB] |
(2) サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル/23KB] |
(3) 認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル/36KB] |
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計画作成担当者変更届出書 [Excelファイル/14KB] |