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指定申請関係様式ダウンロード(事業者向け)

指定申請等様式(共通)

印刷用ページを表示する更新日:2023年11月30日更新

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1. 指定(更新)申請書【様式第1号】 [Excelファイル/23KB]
2. 変更届出書【様式第2号】 [Excelファイル/17KB]
※ 変更届に係る添付書類一覧 [PDFファイル/355KB]
3. 廃止・休止・再開届出書【様式第3号】 [Excelファイル/16KB]
4. 指定辞退届出書【様式第4号】 [Excelファイル/15KB]
参考様式
(1) 事業所の平面図 [Excelファイル/33KB]
(2) 設備・備品等に係る一覧表 [Excelファイル/13KB]
(3) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/19KB]
別 紙
(1) 介護給付費算定に係る体制状況等一覧 [Excelファイル/53KB]
(2) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/53KB]
(3) 割引率 [Excelファイル/19KB]
運営指導提出書類(認知症対応型共同生活介護)
(1) 事前提出資料・利用状況一覧(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/68KB]
(2) 勤務表(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/141KB]
(3) フェイスシート・自己点検シート(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/69KB]
(4) 加算自己点検表(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/40KB]加算自己点検表(介護予防)(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/190KB]
運営指導提出書類(認知症対応型通所介護)
(1) 事前提出資料・利用状況一覧・勤務表(認知症対応型通所介護) [Excelファイル/80KB]
(2) フェイスシート・自己点検シート(認知症対応型通所介護) [Excelファイル/64KB]
(3) 加算自己点検表(認知症対応型通所介護) [Excelファイル/190KB]加算自己点検表(介護予防)(認知症対応型通所介護) [Excelファイル/190KB]
運営指導提出書類(看護小規模多機能型居宅介護)
(1) 事前提出資料・利用状況一覧(看護小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/53KB]
(2) 勤務表(看護小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/139KB]
(3) フェイスシート・自己点検シート(看護小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/98KB]
(4) 加算自己点検表(看護小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/237KB]

 

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