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各種様式ダウンロード
指定申請関係様式ダウンロード(事業者向け)

介護保険 各種様式ダウンロード

印刷用ページを表示する更新日:2018年8月27日更新

利用者向け 各種様式ダウンロード

要介護認定申請

要介護認定申請書 [PDFファイル/95KB] (申請者欄の電話番号は日中の連絡先をご記入ください)

負担限度額認定申請(食費・居住費の減額)

負担限度額認定申請書 [PDFファイル/156KB]
同意書 [PDFファイル/81KB]
申請について  [PDFファイル/406KB]

福祉用具購入

福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/88KB] 

在宅福祉

在宅ねたきり高齢者・障がい者紙おむつ給付申請書 [PDFファイル/128KB]
おむつ種類一覧表 [PDFファイル/326KB]  
在宅ねたきり高齢者・障がい者介護慰労金支給申請書 [PDFファイル/98KB] 
寝具乾燥消毒サービス事業申請書 [PDFファイル/91KB]
家族介護支援事業のしおり [PDFファイル/283KB] 

 

事業者向け 各種様式ダウンロード

住宅改修

 ●住宅改修の手続きについて

ケアプラン作成

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/75KB]  
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) [PDFファイル/98KB]  
暫定居宅サービス計画作成が必要な理由書 [PDFファイル/59KB]  [Wordファイル/26KB] 
要介護認定・要支援認定関係資料 外部提供申請書 (介護) [PDFファイル/12KB]  [Excelファイル/28KB] 
要介護認定・要支援認定関係資料 外部提供申請書 (予防・総合事業) [PDFファイル/65KB]  [Excelファイル/39KB] 
短期入所サービス利用予定届出書 [PDFファイル/10KB]  [Excelファイル/47KB] 

事故報告 

事故報告書(様式1) [PDFファイル/102KB] 
事故報告書(様式2) [PDFファイル/82KB] 
事故報告書(記載例) [PDFファイル/164KB] 
事故報告書(様式1・2・記載例) [Excelファイル/131KB] 

請求事務

過誤依頼書 [PDFファイル/13KB]  [Excelファイル/41KB] (毎月15日〆) 
同月過誤依頼書 [PDFファイル/13KB]  [Excelファイル/40KB] (毎月5日〆)
過誤コード表 [PDFファイル/70KB]  

入所・退所

介護保険施設 入所・退所連絡票(一覧) [PDFファイル/11KB]  [Excelファイル/31KB] 
介護保険施設 入所・退所連絡票(単票) [PDFファイル/8KB]  [Excelファイル/29KB] 
認知症対応型共同生活介護 入居・退居連絡票 [PDFファイル/14KB]  [Excelファイル/32KB]

総合事業

 ●総合事業のサービスコード単位

 

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