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指定申請関係様式ダウンロード(事業者向け)

指定申請等様式(居宅介護支援)

印刷用ページを表示する更新日:2018年10月1日更新

居宅介護支援

1.指定申請書【第1号様式】 [PDFファイル/90KB]  [Wordファイル/18KB] 
 
● 付表 事業所の指定に係る記載事項 [PDFファイル/138KB]   [Wordファイル/20KB]
※ 指定申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル/94KB]  [Wordファイル/16KB]
参考様式
(1) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル/156KB]  [Excelファイル/55KB]
(2) 管理者の経歴 [PDFファイル/103KB]  [Wordファイル/42KB]
(3) 事業所の平面図 [PDFファイル/73KB]  [Wordファイル/34KB]
(4) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [PDFファイル/138KB]  [Wordファイル/35KB]
(5-1) 欠格事由に該当しない旨の誓約書(予防無) [PDFファイル/156KB]  [Wordファイル/44KB]
(5-2) 欠格事由に該当しない旨の誓約書(予防有) [PDFファイル/154KB]  [Wordファイル/44KB]
(6) 役員等名簿 [PDFファイル/94KB]  [Wordファイル/49KB]
(7) 介護支援専門員一覧 [PDFファイル/100KB]  [Wordファイル/38KB]
別 紙
(1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル/51KB]  [Excelファイル/30KB]
(2) 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 [PDFファイル/105KB]  [Excelファイル/35KB]
(3-2) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/68KB]  [Excelファイル/53KB]
 
2.変更届出書【第2号様式】 [PDFファイル/71KB]  [Wordファイル/17KB]
3.廃止・休止・再開届出書【第3号様式】 [PDFファイル/65KB]  [Wordファイル/16KB]
4.指定更新申請書【第4号様式】 [PDFファイル/88KB]  [Wordファイル/18KB]

特定事業所集中減算の届出

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