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指定申請等様式(介護予防・日常生活支援総合事業)

印刷用ページを表示する更新日:2018年11月7日更新

介護予防・日常生活支援総合事業

1.指定(更新)申請書【様式第1号】 [PDFファイル/103KB] [Excelファイル/18KB]
 
● 付表1(介護予防訪問介護相当)の指定に係る記載事項 [PDFファイル/100KB]  [Wordファイル/18KB]
● 付表2(介護予防通所介護相当)の指定に係る記載事項 [PDFファイル/117KB] [Wordファイル/20KB]
※ 指定申請に係る提出書類一覧 [PDFファイル/112KB]
参考様式
(1) 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル/90KB] [Excelファイル/16KB]
(2) 役員等名簿 [PDFファイル/54KB  [Excelファイル/14KB]
(3) 管理者・サービス提供責任者の経歴書 [PDFファイル/68KB]  [Excelファイル/14KB]
(4) 事業所の平面図 [PDFファイル/61KB]  [Excelファイル/12KB]
(5) 事業所の設備等に係る項目一覧 [PDFファイル/83KB]  [Wordファイル/29KB]
(6) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [PDFファイル/64KB]  [Excelファイル/13KB]
(7) 指定基準を満たす旨の誓約書 [PDFファイル/87KB]  [Excelファイル/18KB]
加算等算定関係様式
(1) 介護給付費算定に係る体制状況一覧表 [PDFファイル/56KB]  [Excelファイル/41KB]
(2) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/124KB]   [Excelファイル/26KB]
(3) 割引率 [PDFファイル/34KB] [Excelファイル/16KB]
(4) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/38KB]  [Excelファイル/16KB] 
(5) サービス提供体制強化計算書 [Excelファイル/101KB]
(6) サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 [PDFファイル/23KB]  [Excelファイル/16KB]
(7) 運動器機能向上体制に係る届出書 [PDFファイル/76KB]  [Wordファイル/35KB]
(8) 栄養マネジメント・改善体制に係る届出書 [PDFファイル/76KB]   [Wordファイル/19KB]
(9) 口腔機能向上体制に係る届出書 [PDFファイル/82KB]   [Wordファイル/19KB]
(10)  選択的サービス複数実施加算に係る届出書 [PDFファイル/37KB]   [Excelファイル/18KB]
 
2.変更届出書【様式第3号】 [PDFファイル/119KB]  [Wordファイル/17KB]
※ 変更届出書に係る提出書類一覧 [PDFファイル/413KB]
3.廃止・休止・再開届出書【様式第4号】 [PDFファイル/70KB]  [Wordファイル/16KB]

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