工場立地法（届出様式一覧）
【お知らせ】
令和3（2021）年6月4日の市長交代に伴い，様式の一部が変更となりましたので，
届出の際は当ページに掲載されている新しい様式をご利用ください。
最新の書式は下記からダウンロードしてください。
令和2(2020)年12月28日に公布された「工場立地法施行規則の一部を改正する省
令」が施行され，特定工場立地法に係る全ての書類の押印が廃止されました。
これに伴い，様式の一部が変更となりましたので，届出の際は当ページに掲載されて
いる新しい様式をご利用ください。
最新の書式は下記からダウンロードしてください。
（１）特定工場新設（変更）届出書 【様式第１】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の届出書です。
［備考］工事着工の９０日前までに届け出る場合の様式です。
特定工場新設（変更）届出書 [Wordファイル/37KB]
（２）特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書 【様式Ｂ】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項および第１１条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の届出書です。
［備考］工事着工の９０日前以降３０日前までに届け出る場合の様式です。
特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書 [Wordファイル/37KB]
（３）特定工場における生産施設の面積 【別紙１】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の届出書別紙様式です。
特定工場における生産施設の面積[Wordファイル/ 28KB]
（４）特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置 【別紙２】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の届出書別紙様式です。
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置[Wordファイル/ 40KB]
（５）工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置 【別紙３】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の届出書別紙様式です。
［備考］工業団地特例の適用を受けている特定工場の届出書別紙様式です。
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置[Wordファイル/ 35KB]
（６）隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用 【別紙４】
工場立地法第６条第１項に基づく特定工場新設の届出を行う場合の様式です。
［備考］工業集合地特例の適用を受けている特定工場の届出書別紙様式です。
隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用[Wordファイル/33KB]
（７）事業概要説明書 【様式例第１】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の様式です。
事業概要説明書[Wordファイル/43KB]
（８）生産施設、緑地、緑地以外の環境施設その他主要施設の配置図 【様式例第２】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の様式です。
［備考］変更前、変更後の配置図を別添としても結構です。
生産施設、緑地、緑地以外の環境施設その他主要施設の配置図[Wordファイル/34KB]
（９）特定工場用地利用状況説明書 【様式例第３】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の様式です。
特定工場用地利用状況説明書[Wordファイル/32KB]
（10）特定工場の新設等のための工事の日程 【様式例第４】
工場立地法第６条第１項または第８条第１項に基づく特定工場新設または変更の届出を行う場合の様式です。
特定工場の新設等のための工事の日程[Wordファイル/39KB]
（11）氏名（名称、住所）変更届出書 【様式第３】
工場立地法第１２条第１項に基づく氏名等の変更届出を行う場合の届出書です。
［添付書類］氏名（名称、住所）の変更を証するもの（商業登記簿の写し等）
氏名（名称、住所）変更届出書 [Wordファイル/29KB]
（12）特定工場承継届出書 【様式第４】
工場立地法第１３条第３項に基づく特定工場の届出を行った者の地位の承継届出を行う場合の届出書です。
［添付書類］地位の承継を証するもの（譲渡契約書の写し等）
特定工場承継届出書 [Wordファイル/30KB]
（13）特定工場廃止届出書
特定工場の廃止を行う場合の様式です。
特定工場廃止届出書 [Wordファイル/30KB]
（14）委任状 【委任状の様式】
特定工場新設または変更等各種届出を行う場合の様式です。
［備考］法人において，本社代表者以外の者が届出を行う場合に提出していただきます。
委任状 [Wordファイル/27KB]
